CareFirst vs One Group Medical: Reforma e Kujdesit Shëndetësor Më në fund godet në shtëpi

U dashurova me One Medical Group dhe mjekun tim të ri një ditë pas zgjedhjeve të vitit 2016. Unë u bashkova me një Mjekësi disa javë më parë, pasi kisha një përvojë të tmerrshme gjatë një provimi fizik në një praktikë tjetër në qendër të qytetit Washington, DC. Unë isha për shkak të shtënë tjetër të Depos. U ula në zyrën e L. Unë isha i veshur me të zeza, sytë e mi nga sytë e gjakut që kisha lëvruar përmes fjalimit të koncesionit të Hillary Clinton.

"Unë normalisht nuk e bëj këtë," tha ajo. "Por çfarëdo që të doni që unë t'ju përshkruaj sot, ju e morët atë."

E hodha poshtë ofertën, por pata mirënjohje. Unë gjithashtu isha mirënjohës që L. nuk kishte veshur një pallto të bardhë. Mirënjohëse që më shikoi në sy kur më foli, në vend që të fiksonte shikimin në kompjuterin e saj. Mirënjohës që ajo më trajtoi si të kisha një tru, dhe mund të dijë një gjë ose dy për shëndetin tim. (Në punën time të ditës, ne e quajmë këtë "angazhim të pacientit." Dikush gjithashtu mund ta quaj atë respekt, ose dinjitet i zakonshëm).

Në fillim më joshnin nga mobiljet moderne të mesit të shekullit në dhomat e pritjes, stafi i pazakontë miqësor dhe kompetent i tavolinës së përparme, aplikacioni që bëri caktimin dhe anulimin e emërimeve në vende të shumta më të lehtë sesa porosia për të marrë jashtë. Por unë me të vërtetë rashë kokën mbi thembra për shkak të ofruesve të One Medical.

Një ofrues i kujdesit parësor të një Grupi Mjekësor posedon aftësi magjike që mund të frymëzojnë burrin tuaj që të shkojë në palestër rregullisht. (Kredia e fotos: Fisher Development, Inc.)

Fatkeqësisht, pasditen e së Mërkurës, 4 Tetor, mijëra pacientë të Një Grupi Mjekësor në zonën e Uashingtonit, DC, morën një email që tregon se Një Mjekësi nuk do të jetë më një ofrues në rrjet përmes siguruesit tim, CareFirst BlueCross BlueShield që nga 18 dhjetori . Atëherë, këta mijëra pacientë bënë të njëjtën gjë që unë bëra - ne e quajtëm çmendurisht One Medical, që më pas quhej CareFirst dhe kontrolluan mediat sociale. Filloi të zhyten në atë që ne do të humbnim ekipin e kujdesit parësor me të cilin kishim krijuar një marrëdhënie dhe kishim besim për të përmbushur nevojat tona mjekësore dhe të na mbante shëndetshëm.

Ndërsa ndihma e One Medical's CareFirst sqaroi se negociatat midis CareFirst dhe One Medical thjesht nuk kishin përfunduar, CareFirst u përgjigj se "Një Mjekësor po kërkon rritje dramatike - të parëndësishme - në normat nga CareFirst si dhe tarifa shtesë të detyrueshme nga anëtarët e CareFirst që do të rezultonin në miliona dollarë në kosto shtesë për anëtarët. "Duke iu referuar statusit të ri të saj jashtë rrjetit si" një vendim i njëanshëm nga One Medical ", CareFirst pohoi se rritjet e propozuara të kostos janë" të pakontestueshme "në një kohë kur kostot e kujdesit shëndetësor" janë bërë më e vështirë dhe më e vështirë për tu duruar. "

Le ta shpalosim këtë deklaratë, a do të jemi?

Së pari, CareFirst pretendon se një Mjekësi po kërkon rritje "të parëndësishme" të normave të rimbursimit. Si pacient, mund ta kuptoj pse. Bashkëshorti im kohët e fundit morri një postim në Postë një Shpjegim CareFirst të Përfitimeve, i cili tregoi se pas një pagese prej 15 dollarë, CareFirst rimbursoi One Medical vetëm 135.79 dollarë për shërbimet me vlerë 420,00 dollarë që ai mori në 22 shtator. Unë mund të shoh pse do të ishte e vështirë të ndiznit dritat kur ju paguani vetëm 33 përqind të kostove tuaja.

Kjo vështirë se duhet të vijë si befasi. Në vitin 2016, një studim i Shkollës Mjekësore në Harvard zbuloi se sa më i madh të jetë siguruesi, aq më të ulëta janë çmimet që mund të negociojë me ofruesit e kujdesit shëndetësor. Ky është sigurisht rasti me CareFirst, i cili sipas uebfaqes së saj, është "siguruesi më i madh i kujdesit shëndetësor në rajonin Mid-Atlantik, duke shërbyer 3.2 milion anëtarë", duke përfshirë "më shumë se 640,000 anëtarë në Programin e Përfitimeve Shëndetësore të Punonjësve Federale (FEHBP ) - regjistrimi më i madh i FEP në vend. "

Autorët e studimit zbuluan se "siguruesit me aksione të tregut prej 15 përqind ose më shumë (mesatarisht: 24.5 përqind), për shembull, çmimet e negociuara për vizita në zyrë që ishin 21 përqind më të ulëta se çmimet e negociuara nga siguruesit me aksione më të vogël se 5 përqind". siguruesi më i madh i kujdesit shëndetësor në rajonin Mid-Atlantik, CareFirst mund të lejojë që të negociojë tarifa të ulëta të rimbursimit me një Mjekësi në krahasim me kompanitë e tjera të sigurimeve, planet e të cilave Një Mjekësi akoma pranon, si Cigna dhe United Health.

Eric T. Roberts, Michael E. Chernew dhe J. Michael McWilliams, Shareështjet e Ndarjes së Tregut: Evidenca e Siguruesit dhe Marrëveshja e Marrëveshjeve mbi Pricesmimet, Healthështjet e Shëndetit 36, nr.1 (2017): 141–148

Studimi arriti në përfundimin se "monitorimi i vazhdueshëm do të jetë i rëndësishëm për përcaktimin e efekteve neto të tendencave kundërveprimit të siguruesit dhe konsolidimit të ofruesit në përballueshmërinë e kujdesit shëndetësor."

Me fjalë të tjera, nëse kjo vazhdon, të gjithë jemi të dehur.

Argumenti i CareFirst që kostot e kujdesit shëndetësor "janë bërë më të vështira dhe më të vështira për t'u përballuar" mund të çojë një të dyshojë nëse kujdesi që burri im mori madje ishte me vlerë 420,00 dollarë. Kur konsideroj alternativen, pergjigja eshte po jo e qarte. Pas muajve të keqbërjes (dhe të bërtiturit, të lutjeve dhe lotëve të rastit), më në fund e binda burrin tim të kërkonte kujdes për presionin e tij të lartë alarmant. Ai prenotoi një takim me doktor G Një mjekësor, i cili e kishte parë atë për një fizik një vit më parë. Në kohën kur burri im u kthye në shtëpi nga takimi, ai kishte një recetë për ilaçe për presionin e gjakut, ai u bashkua në një palestër dhe kishte dy takime të rreshtuar me një trainer personal.

Tani jam i bindur që Dr. G është bërë nga pluhuri magjik dhe pixie. Nuk e di se si e bëri burrin tim të bëjë të gjitha gjërat që i kisha nxitur të bënte me vite, por e di që burri im është në duar të mira. Ai gjithashtu ka shumë më pak të ngjarë të përfundojë në dhomën e urgjencës ose të pranohet në spital, i cili do të merrte një faturë shumë më të lartë se 420,00 dollarë.

Kjo është ajo që kujdesi parësor supozohet të duket. Kujdesi parësor ka të bëjë me marrëdhëniet bashkëpunuese dhe besimin. Ka të bëjë me shikimin e një personi nga një perspektivë e tërë shëndetësore, me theks në kujdesin parandalues. Shtë fjala për një grua që është në gjendje të dërgojë me email mjekun e burrit të saj para takimit të tij të premten pasdite për të transmetuar shqetësimet e saj për presionin e tij të lartë të gjakut dhe problemet e tjera shëndetësore, dhe për të marrë një email të dobishëm, duke siguruar sigurinë nga mjeku një mbrëmje të Premte. (Faleminderit përsëri, Dr. G.).

Që më sjell në "tarifat shtesë të detyrueshme nga anëtarët e CareFirst që do të rezultonin me miliona dollarë në kosto shtesë për anëtarët." Unë supozoj se "miliona dollarë" i referohen tarifës vjetore të anëtarësisë 200 $ të One Medical, për të cilën CareFirst siguroi se do të hiqej. anëtarët e saj për tre vitet e fundit. Kjo ishte e shkëlqyeshme për mua si një pacient, por duhet të ketë nënkuptuar një humbje të madhe të të ardhurave duke marrë parasysh që pacientët CareFirst përbëjnë 60 përqind të popullatës së pacientëve të One Medical në zonën e DC.

Më dëgjoni, CareFirst. Unë jam konsumatori që gjoja jeni shumë i shqetësuar për kënaqjen dhe unë po ju them se me kënaqësi do të paguaj tarifën vjetore 200 $, sepse kjo është ajo që mbulon emailet e natës së së Premtes së mjekëve, dhe gjithçka tjetër që rrit kujdesin por jo keni një kod CPT. Tarifat e anëtarësimit gjithashtu mbulojnë vizitat e telekomunikacionit "Më trajtoni tani" të Një Mjekësi, të cilat i përdora pasi kalova një të Shtunë në dhimbje agonuese. Unë u pashë nga një praktikues infermierësh përmes aplikacionit të One Medical në orën 9 të mëngjesit. ndërsa shtriva në shtrat në pizhama e mia. Diagnostifikimi: gastriti, shërohet lehtë pasi ta dija se çfarë ishte. Unë kurrë nuk pashë një faturë, CareFirst, dhe as ti.

Tani ju keni tërhequr qilimin nga unë dhe burri im sepse nuk do të rimbursoni në mënyrë të duhur mjekët tanë për cilësinë e lartë, shërbimet parandaluese që ato ofrojnë, dhe lejoni pacientët të kontribuojnë në mbulimin e shërbimeve që përmirësojnë aksesin në kujdes dhe lehtësojnë ofruesin-pacientin komunikimi por nuk rimbursohen përmes sigurimit.

Nëse nuk e ndërroni mendjen, burri im dhe unë do të duhet të fillojmë nga e para. Përsëri. Meqenëse marr mjekimin tim kundër depresionit, kujdesin gjinekologjik dhe parësor nga One Medical, kjo do të thotë të gjesh një mjek të përgjithshëm, gjinekolog dhe psikiatër që pranojnë planin tim CareFirst HMO, po pranojnë pacientë të rinj dhe janë të arritshëm nga transporti publik brenda dy muajve të ardhshëm . (Siç e kam shpjeguar më parë, nuk jam veçanërisht optimist për gjetjen e një psikiatri të ri, dhe të gjitha praktikat e kujdesit parësor që kam kontrolluar në lagjen time nuk e pranojnë planin tim CareFirst HMO).

Duhet të lini marrëdhënie të vendosura me klinikë, të cilëve u besoj, është ajo që unë e konsideroj me të vërtetë "e pakonkurueshme". Shfrytëzimi i pjesës suaj të tregut për të paguar ofruesit e kujdesit parësor - tashmë ndër ofruesit e kujdesit shëndetësor me pagë më të ulët në vend - është i pakonsiderueshëm. Por asnjë nga këto nuk është aspak e habitshme.